Диагностика и лечение синдрома Ретта

Диагностика и лечение синдрома Ретта

Ю.С. Ширяев

Синдром Ретта это прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС) вероятно генетического происхождения. Болеют преимуществен­но девочки. В 1966 г. австрийский ученый A. Rett описал 31 девочку у которых отмечалась регресси­я психического развития, аутистичное поведение, утрата целе­направленных движений и появление различных моторных стереотипий.

Этиология и патогенез

Учитывая данные современных методов исследования и собранные анамнестические и катамнестические данные по синдрому Ретта, можно смело сказать, что синдром Ретта носит генетическую природу. Так, абсолютное большинство страдающих данной патологией приходится на девочек. Описано всего несколько случаев синдрома Ретта у мальчиков. Также нельзя забывать, что уровень кровнородственных браков в родословных больных людей, составляющий 2,4% по сравнению с частотой их в популяции, равной 0,5%.Основная масса исследователей единодушна в том, что в развитии патологии большую роль играют наследственные факторы, но нет единогласного мнения о механизме наследования синдрома Ретта. Базируясь на генеалогических данных предложено несколько гипотез. На данный момент общепринятой является гипотеза о синдроме Ретта как о Х-сцепленном доминантном заболевании с летальным внутриутробным исходом у гемизиготных мальчиков (в связи с чем процент мальчиков с синдромом Ретта крайне низкий). Анализ морфологических изменений при синдроме Ретта указы­вает на замедление развития мозга после рождения и остановку его роста к 4-летнему возрасту. Выявлено замедление роста тела и от­дельных органов (сердца, печени, почек, селезенки).

Распространенность

В анте- и перинатальном периодах, в первом полугодии жизни развитие чаще всего расценивается как нормальное или темповая задержка психомоторного развития. Вместе с тем часто отмечается врожденная мышечная гипотония и незначительное отставание в становлении основных двигательных навыков. Дебют заболевания от 4 мес. до 2,5 лет, основной пик заболевания проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 года. Описывая психопатологический процесс при синд­роме Ретта, одни авторы говорят о «дементировании», другие — о неравномерности психических нарушений.

В течение заболевания выделяют 4 стадии:

I стадия (возраст ребенка 6—12 мес.): слабость мышечного тону­са, замедление роста в длину кистей, стоп, окружности головы.

II стадия (возраст 12—24 мес.): атаксия туловища и походки, ма­шущие и подергивающие движения рук, необычные перебирания пальцами.

III стадия: утрата ранее приобретенных навыков, способности к игре, коммуникациям.

IV стадия: распад речи, возникновение эхолалий, неправильное употребление местоимений.

Первая стадия — стагнация. Включает остановку или снижение темпов психомотор­ного развития ребенка, замедление роста окружности головы, снижение или потерю интереса к играм, умеренно выраженную диффузную мышечную гипотонию.

Вторая стадия — регресса нервно-психического развития — в этот период отмечаются приступы беспокойства и на­рушения сна. В короткий промежуток времени (обычно это несколько недель) ребенок утрачивает большинство ранее приобретенных навыков, перестает говорить. Иногда эту стадию могут интерпретировать как аутизм. Одновременно, появляются различные стереотипные дви­жения, например: по типу «мытья рук», их сжимания, сосание и кусание рук, постукивание ими по груди и лицу, нарастают явления атаксии и апраксии. Утрачивается способность ходить, в следствии потери равновесия. У большинства появляется аномальное дыхание в виде ап­ноэ длительностью до 1—2 мин, которая сменяется периодами гипервентиляции. Подобные дыха­тельные нарушения возникают в период бодрствования и прекращаются во время сна. Так в 50—80% случаев у пациентов с синдромом Ретта возникают эпилептические припадки различных типов, которые часто являются резистентными к проводимой противоэпилептической (антиконвульсантной) терапии. Основную массу приступов составляют генерализованные тонико-клонические припадки, сложные и простые парциальные приступы (судороги).

В конце первого десятилетия жизни начинается четвертая ста­дия — прогрессирования двигательных нарушений. В период течения последней стадии синдрома Ретта пациенты утрачивают способность двигаться, у них увеличивается мышечный тонус и нарастает мышечная атрофия, появляются вторичные деформации (сколиоз, вазомоторные расстройства). Харак­терно отставание в росте без задержки полового созревания. Име­ется тенденция к развитию кахексии. Судорожные приступы ред­кие. У больных с синдромом Ретта на фоне тотального распада всех сфер деятельности наиболее длительно сохраняются эмоциональ­ное общение и привязанности, соответствующие уровню их психи­ческого развития.

Далее разберем подробнее часть наиболее важных клинических признаков синдрома Ретта.

Движение рук. Утрата целенаправленных движений рук, таких как манипулирование игрушками, держание бутылочки, происходит чаще в возрасте 6-8 месяцев, но иногда они сохраняются до 3-4 лет. Также появляются отличительные стереотипные движения рук, которые наблюдаются почти все время, пока пациент бодрствует. Чаще эти движения напоминают «мытье рук», их сжимание, стискивание, хлопки обычно на уровне груди, лица, иногда за спиной. Другими стереотипными движениями могут быть сосание или кусание рук, постукивание ими по груди или лицу. Стереотипные движения рук имеются практически во всех случаях заболевания и обычно расцениваются как наиболее характерные признаки синдрома Ретта.

«Приобретенная или вторичная» микроцефалия. При рождении окружность головы больных синдромом Ретта соответствует норме. Но Вов время дебюта заболевания отмечается остановка роста головы связанное с замедлением и уменьшением роста мозга.

Познавательная деятельность. Пациенты с синдромом Ретта обладают ограниченными интеллектуальными, речевыми и адаптивными способностями. Для того, чтобы оценить когнитивные функции используются стандартные психологические тесты, способные выявить отставание умственного развития.

Атаксия и апраксия. Нарушения целенапрвленных движений возникающих в следствии нарушения синергизма между группами мышц сгибателей и разгибателей - атаксия и нарушения планирования действий (апраксия) могут охватывать мышцы туловища и конечностей. При данных расстройствах движения выглядят как резкие, толчкообразные и дисметричные движения.

Дыхательные расстройства. При синдроме Ретта возникают нарушения дыхания в виде чередующихся приступов апноэ которые могут достигать 1-2 минут с периодами гипервентиляции. Данные нарушения возникают только во время бодрствования и вероятно связанны с нейропсихологическими факторами.

Судороги. Большая часть, а именно 50-80% больгных с синдромом Ретта страдают от эпилепсии. Эпилептические приступы при синдроме Ретта имеют разнообразное клиническое проявление, наиболее часто это генерализованные тонико-клонические приступы (припадки), сложные и простые парциальные судороги, иногда дроп-атаки. Эпилептические приступы возникают с различной частотой, особой характеристикой эпилептических приступов при синдроме Ретта является их резистентное (не купируются или плохо поддаются противосудорожной терапии) течение, но по мере развития заболевания приступы могут носить редкий характер. Также у пациентов часто имеют место резкие непроизвольные движения – миоклонии, которые могут расцениваться как эпилептические. Для дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмов пациентам необходимо проводить видео- ЭЭГ-мониторинг, который позволяет доказать, что перечисленные симптомы не связаны с эпилептическими приступами.

Сколиоз. Это искривление позвоночника является следствием дистонии мышц спины (чаще возникает по мере роста ребенка).

Диагностика

Диагноз синдрома Ретта основывается на выявлении типичной клинической картины. Так Международной ассоциацией по изучению синдрома Ретта была разработана и предложена группа диагностических критериев, разделенных на необходимые, дополнительные и исключающие критерии. Классическая форма синдрома Ретта может быть диагностирована, только если пациент имеет все необходимые критерии. Вторая группа состоит из дополнительных критериев, которые не являются обязательным для постановки диагноза. Третья группа — исключающие критерии, одного из которых достаточно, чтобы отвергнуть синдром Ретта у пробанда. Диагноз считается предварительным до двух-пятилетнего взраста, и только при лабораторной диагностике является подтвержденным.

Наконец, исключающими критериями относится очевидность внутриутробной задержки роста, органомегалия или другие признаки болезней накопления, ретинопатия или атрофия дисков зрительных нервов, микроцефалия при рождении, доказанное перинатальное повреждение мозга, метаболического или другого прогрессирующего неврологического заболевания, ЧМТ и нейроинфекции.

Иногда набор клинических признаков полностью не соответствует классическому течению синдрома Ретта. В подобных случаях их классифицируют либо как атипичные, либо как неполные формы заболевания синдрома Ретта, т.е. при этой форме у больного присутствует большинство, но не все из необходимых симптомов. Ранний дебют эпилептических приступов существенного не влияет на течение и прогноз болезни.

Компьютерная и магнитно-резонансня томография не дает клинически значимой дополнительной информации о поражении ЦНС при синдроме Ретта.Видео-ЭЭГ мониторинг необходим для дифдиагностики эпилептических и не эпилептических пароксизмов.

Прогноз и лечение

Клинико-лабораторная диагностика синдрома Ретта стала возможна последние 15-17 лет, поэтому прогноз при синдроме Ретта является недостаточно изученным. Многие пациенты погибают в детском и юношеском возрасте, обычно в результате осложнений, связанных с нарушением легких, дистрофии, иногда во время эпилептического статуса. Но небольшой процент больных достигает 20-30 летнего возраста. Многие из них парализованы, некоторые имеют сохранные двигательные функции.

Терапевтическая коррекция при синдроме Ретта очень бедная и ограниченная и сводится к симптоматическим средствам. По некоторым данным применяемая кетогенная диета (рацион питания с повышенным содержанием жиров и низким или полным отсутствием углеводов в рационе) или питание с повышенным содержанием жиров и частыми кормлениями может привести к некоторой стабилизации их состояния.При появлении эпилептических приступов возникает необходимость назначения антиконвульсантной терапии, подбирается в зависимости от приступов и характера изменений по данным ЭЭГ. Для коррекции нарушений сна предлагается использовать мелатонин.Лечебная физкультура (ЛФК) — один из действенных методов коррекции двигательных расстройств, включающий упражнения, направленные на поддержание гибкости и амплитуды движений конечностей.Также могут использоваться психологические программы для развития и сохранения оставшихся двигательных навыков и формирования на их основе общения.