Внематочная беременность

Внематочная или эктопическая беременность — это развитие плодного яйца за пределами матки. Частота случаев внематочной беременности достигает 1,4-13%, ее распространенность растет.

Выделяют трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность, а также беременность в зачаточном роге матки. Чаще всего плодное яйцо закрепляется в маточной трубе, и внематочная беременность называется трубной.

Внематочная беременность имеет две стадии: прогрессирование и прерывание.

Факторы риска

Развитию эктопической беременности сопутствуют следующие факторы:

1. воспалительные заболевания половых органов нарушают проходимость маточных труб, приводят к образованию спаек и перегибов, а также нарушают функции тканей. Болезни, передаваемые половым путем (хламидиоз, трихомоноз, гонорея и прочие) являются причиной воспаления. Также риск инфекции возрастает из-за применения внутриматочной контрацепции, абортов.
   
2. реконструктивно-пластические операции на маточных трубах приводят к образованию спаек, потому повышают риск внематочной беременности;
   
3. искусственное (экстракорпоральное) оплодотворение связано со стимуляцией созревания яйцеклеток, что обуславливает риск эктопической беременности;
   
4. опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков мешают нормальному движению яйцеклетки в маточных трубах;
   
5. эндометриоз приводит к тому, что маточные трубы под действием гормональных изменений менее эффективно способствуют продвижению яйцеклетки в матку;
   
6. половой инфантилизм вызывает внематочную беременности из-за анатомических аномалий маточных труб и низким уровнем гормональной активности;
   
7. аномалии положения и развития половых органов;
   
8. нарушения миграции плодного яйца;
   
9. повышенная протеолитическая активность трофобласта вызывает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в стенку маточной трубы;
   
10. эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет). 
    

Причины

Причины внематочной беременности связаны с замедленным продвижением яйцеклетки или ускоренным созреванием яйцеклетки. 

Диагностика

Ультразвуковое обследование с вагинальным датчиком — наилучший способ выявления внематочной беременности на самых ранних стадиях. Обнаруживается увеличение матки без изменений в ее тканях, а также выявляется образование в области придатков матки.

При позднем обращении женщины к гинекологу выявляют прогрессирующую внематочную беременность — плодное яйцо вне полости матки. В этих случаях женщин приводят к врачу симптомы прерывания беременности.

Оценка уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в моче и крови пациентки также подтверждает внематочную беременность уже с 8 дня зачатия. Однако при расположении яйцеклетки вне матки уровень ХГ будет ниже, чем при маточной беременности.

Лапароскопия используется для уточнения и устранения внематочной беременности одновременно.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности

На ранних сроках особенно важно отличить трубную беременность от маточной беременности, также от воспалительного процесса в придатках матки и кист в яичниках.
Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутренним кровотечением. Обычно диагноз ставят во время операции. Однако при апоплексии яичника не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, и симптомы появляются в середине цикла — дни овуляции.
Отличить трубной аборт от перекрута ножки кисты позволяет отсутствие задержке менструации и признаков беременности. Также киста прощупывается точнее трубы с плодным яйцом. Могут быть использованы анализ мочи на ХГ, УЗИ, лапароскопия.
Разрыв трубы также дифференцируют от апоплексии яичника, перитонита, травмы печени и селезенки. 

Лечение

Лечение при внематочной беременности состоит из трех этапов:

1. Операция (чаще всего срочная) для остановки кровотечения.
   
2. Восполнение кровопотери и борьба с шоком.
   
3. Реабилитация репродуктивной функции женщины.
   

Операция проводится как для лечения внематочной беременности, так и при экстренных ситуациях — разрыве маточной трубы или трубном аборте. В двух последних случаях чаще всего маточная труба удаляется лапароскопическим путем. Операция через разрез брюшины нужна при геморрагическом шоке.

Зачастую пациенткам необходимо переливание крови, его начинают сразу после обнаружения и остановки кровотечения. Преимущество отдается реинфузии или переливанию больной собственной крови из брюшной полости. Однако ее количество может оказаться недостаточным из-за быстрого свертывания. Реинфузия противопоказана, если после трубного аборта или разрыва маточной трубы прошло много времени.

Если до операции пациентка находилась в состоянии шока, то на протяжении 3-4 дней ей может понадобиться вливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, а также кровезаменителей. Также обязательна терапия антибиотиками, обезболивание и ранее вставание с постели для профилактики тромбоэмболии.

Рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, для которой можно использовать резиновые надувные игрушки.

В последние годы для оперативного лечения внематочной беременности применяется лапароскопия. Но для ее выбора необходима стабильная гемодинамика пациентки. Лапароскопия в качестве диагностического метода позволяет сохранять маточную трубу, при этом плодное яйцо высасывается через разрез, а придатки матки восстанавливаются. После чего женщина имеет шансы на обычную беременность. Выписка происходит уже на вторые сутки после операции. 

Осложнения

Трубный аборт является осложнением прогрессирующей внематочной беременности. Ему сопутствуют боли в нижней части живота и кровянистые выделения в дни задержки менструации. Данные симптомы возникают из-за поступления крови в брюшную полость. В зависимости от места ее накопления боль может проявляться слева или справа, отдавать в прямую кишку. При значительном ее скоплении боль усиливается, отдает в крестец, ногу, а также в область ключицы и лопатки в положении лежа на спине. Приступ боли сопровождается головокружением и рвотой. Женщина может терять сознание. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, желтушные ладони (продукты распада крови).
Значительная потеря крови характеризуется учащение пульса, его слабостью, низким артериальным давлением. Выделение из сосков при надавливании молозива указывает на прерывание беременности у женщин с первой беременностью.
Живот вздут, не уменьшается при дыхании, напряжен. При прощупывании нижней части живота возникает болезненность.
Ультразвуковое исследование помогает выявить области скопления крови. Пункция заднего свода влагалищ — вспомогательный метод диагностики, определяющий причину выпирания сводов влагалища под давлением крови. Определение уровня ХГ проводится для подтверждения внематочной беременности. Лапароскопия в 100% случаев обеспечивает правильный диагноз.

Разрыв маточной трубы протекает с сильными болями в нижней части живота, слабостью, малоподвижностью. Боли отдают в задний проход и ногу. Женщина теряет сознание, развивается шок.
Симптомами кровотечения являются: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, пульс частый и слабый, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, при надавливании возникает боль.
Дополнительные диагностические методы не применяют, поскольку симптомы являются ярко выраженным.

Если произошло прерывание яичниковой беременности, то появляются симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и геморрагического шока. Диагноз обычно устанавливают только во время операции. При беременности в рудиментарном роге матки при прощупывании обнаруживается опухолевидное мягкое образование. Симптомы прерывания такой беременности: обильное внутреннее кровотечение и шок. Для диагностики нужны УЗИ и лапароскопия.
Брюшная беременность клинически срывается на раннем сроке, что сопровождается обильным внутренним кровотечением и шоком. Шеечная беременность завершается кровотечением в первой половине беременности, болями в пояснице, затрудненным мочеиспусканием.