Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — синдром, связанный с нарушением функций плаценты в связи со сложными реакциями ее и плода на болезни матери. Плацентарная недостаточность проявляется в том, что плацента перестает быть дружественной средой для ребенка. Изменения происходят на молекулярном уровне и затрагивают клетки, ткани и развитие органов.

Частота возникновения плацентарной недостаточности составляет 30,5%. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний, гормональных нарушений, воспалений мочевыделительной системы повышается вероятность плацентарной недостаточности. Она также обуславливает риск внутриутробной смерти плода. Риск плацентарной недостаточности имеют женщины, уже пережившие выкидышы, осложнения родов, а также замершую беременность.

При плацентарной недостаточности задерживается также развитие плода, потому применяется термин «фетоплацентарная недостаточность».

Плацентарная недостаточность бывает первичной, если развивается до 16 недели беременности в период формирования плаценты и прикрепления плодового яйца к стенкам матки, а также вторичной — обусловленной нарушением кровотока матки.

Также по клиническому течению различается:

1. Острая плацентарная недостаточность появляется из-за нарушения кровотока вследствие отслоения плаценты и образования гематомы. В результате за несколько часов возникает острая гипоксия, и плод погибает.
   
2. Хроническая плацентарная недостаточность — это постепенно нарушение кровообращения в плаценте, которая утратила возможность приспосабливаться к новым условиям и подверглась дистрофии и другим изменениям. 

Плацентарная недостаточность развивается по трем фазам:

1. компенсированная фаза означает резкое возрастание всех реакций плаценты, ее усиленную работу при пролонгированной беременности, легкой форме гестоза, при повышении уровня холестерина и хроническом пиелонефрите;
   
2. субкомпенсированная фаза означает, что активность плаценты уменьшается по сравнению с нормой, растет уровень липидов, снижается активность гормонов. Эти изменения характерны для переношенной беременности, длительного легкого гестоза, гипертонии 1-2 стадии и ревматических пороках сердца с нарушением кровообращения;
   
3. декомпенсированная фаза означает, что процессы работы плаценты и кровообращение плода нарушены, происходит задержка внутриутробного роста, тяжелая гипоксия плода, его гибель. Эта фаза характерна для слабой родовой деятельности на фоне гестоза.
   

Основными осложнениями плацентарной недостаточности являются задержка развития и гибель плода.

Факторы риска

Риск плацентарной недостаточности зависит от влияния следующих факторов:

1. Социально-биологические: возраст матери менее 18 и более 32 лет, курение и употребление алкоголя, прием различных лекарств, рост ниже 158 см, ожирение, стрессы и семейное положение женщины.
   
2. Наличие проблем с беременностью и родам в прошлом: преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, пороки развития матки, недостаточность шейки матки.
   
3. Гинекологические заболевания: поражение эндометрия после абортов и других медицинских процедур, пороки развития матки, эндометриоз, миома матки, хронические инфекции в малом тазу (рецидивы герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной инфекций) до беременности.
   
4. Сопутствующие хронические болезни сердца и сосудов, почек, эндокринной системы (сахарный диабет, гипертиреоз и гипотиреоз, патология гипоталамуса и надпочечников), болезни крови, острые и хронические инфекции.
   
5. Осложнения текущей беременности: кровотечения во второй половине беременности, многоводие и маловодие, многоплодная беременность, перенашивание беременности, угроза прерывания, гестоз, отрицательный резус-фактор у матери. 
   

Причины

Нарушения при зарождении плацентарного ложе на раннем этапе беременности — основа для развития плацентарной недостаточности. Плацентарное ложе — это участок слизистой оболочки матки, который соприкасается с плацентой, а также содержит важные для питания плода артерии. К ней относится также участок тканей зародыша.

Если плацентарное ложе неполноценно, то маточно-плацентарный кровоток устанавливается неправильно. В результате в сосудах остаются компоненты мышечной ткани, и объем материнской крови для питания плода сокращается. 

Основные причины плацентарной недостаточности на раннем этапе беременности - это:

• плохое развитие сосудистой сети матки (пороки развития, миомы, инфекции, воспаления);
  
• снижение притока крови к плаценте (гипотензия беременных, сдавления нижней полой вены), спазм маточных сосудов при гипертонии;
  
• ухудшение венозного оттока крови от матки из-за длительного сокращения ее мышечного слоя;
  
• изменение состава и свертываемости крови. 
  

Диагностика

Диагностика плацентарной недостаточности включает прямые и косвенные методы:

1. Прямые методы определяют степень изменения плаценты. К ним относятся: УЗИ, допплерометрия (кровоток между маткой и плодом), анализ метаболитов и гормонов, МРТ.
   
2. Косвенные методы определяют гипоксию и гипотрофию плода.
   

Прямые методы диагностики оценивают состояние плаценты.

УЗИ плаценты помогает определить расположение, толщину, площади, объем плаценты, степени ее зрелости, а также наличия кист, кальциноза, инфарктов плаценты, расширения межворсинчатого пространства. Плацента обладает огромным потенциалом для сохранения здоровья плода. Изменения в ней без задержки развития ребенка не всегда указывают на недостаточность. 

Первичная плацентарная недостаточность определяется по следующим признакам:

• кольцевидный хорион (зародыш) после 5-6-й недели беременности; 
  
• участки отслойки хориона;
  
• хорион четко не просматривается;
  
• плацента находится передней стенке матки, на миоматозном узле;
  
• плодное яйцо внедрилось слишком низко;
  
• размеры плодного яйца отстают от срока развития.
  

Выделяют три степени зрелости плаценты, но даже последние стадии не всегда подтверждают плацентарную недостаточность. Признаком является большое количество кальцинатов.

Допплерометрия выявляет ранние признаки плацентарной недосттаочности: нарушение кровотока в маточных артериях (10-14 недели), снижение диастолического компонента кровотока и повышение систоло-диастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины (16—19-й недели). 

Анализ крови помогает заподозрить плацентарную недостаточность по следующим признакам:

• в крови снижается уровень харионического гонадотропина на ранних сроках;
  
• сокращается уровень плацентарного лактогена или хорионического соматомаммотропина в 1 триместре;
  
• падает концентрация эстриола (синтезируется плацентой) на 40—50%.
  
• устойчиво снижается уровень кортизола;
  
• снижается уровень гормона беременности прогестерона на 30—80% и т. д.
  

Высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови и околоплодных водах указывает на аномалии развития плода, нарушение метаболизма.

Уменьшение одного гормона на 50% подтверждает необходимость лечения. Изучение гормонов фетоплацентарного комплекса напрямую свидетельствует о плацентарной недостаточности.

Косвенные методы диагностики плацентарной недостаточности позволяют оценить здоровье плода.

Ультразвуковая фетометрия определяет размеры частей плода для уточнения срока беременности, а также диагностики задержки развития. Отставание на 2 недели размера головки, а также соотношений головы, живота и бедер говорит о плацентарной недостаточности. 

Отслеживаются нарушения сердечного ритма и изменения ЧСС плода, поскольку гипоксия характеризуется его ускорением и замедлением в тяжелых случаях. Гипоксия плода характеризуется тахикардией, в тяжелых случаях — брадикардией.

Кардиотокограмма синхронизирует сердцебиение плода с сократительной активностью матки и является показанием для определения тактики лечения.

Также оценивается двигательная активность плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. 

Лечение

Целью лечения плацентарной недостаточности при беременности является улучшение маточно-плацентарного кровотока, а также профилактика задержки развития плода.
Стандартных схем терапии не существует. В обязательном порядке нужно лечить заболевание, вызвавшее плацентарную недостаточность.

Профилактика

Профилактика плацентарной недостаточности - это исключение всех факторов, которые вредят здоровой беременности с первых дней беременности: курения, употребления алкоголя, употребление лекарств без назначения врача. Необходимо лечить хронические болезни, которые были до беременности. Беременной женщине нужны сбалансированное питание и полноценный сон.

Важно знать о факторах, которые указывают на риск развития плацентарной недостаточности:

• длительная угроза прерывания беременности;
  
• гестоз;
  
• миома матки;
  
• болезни: хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, трахеобронхит, анемия, гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, болезнь Рейно;
  
• отрицательный резус-фактор крови матери;
  
• гипотрофия или гибель плода при предыдущей беременности.
  

Профилактика плацентарной недостаточности особенно востребована до 12 недели беременности, а также на 20-22 неделях беременности. 

Когда вызывать врача

Показаниями к госпитализации являются декомпенсированная форма плацентарной недостаточности, задержка развития плода на 3-4 недели, низкая эффективность лечения на дневном стационаре.